スマートフォンからご予約の方はこちらのフォームが便利です。日付の欄が簡単に選択できます。
お名前 (必須)
生年月日 (例:2007/1/1) 半角でお願いします。
メールアドレス (必須) (例:xxxxx@xyz.jp) 半角でお願いします。
郵便番号 (例:123-4567) 半角でお願いします。
都道府県
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
住所 (例:豊島区東池袋1-1-1)
電話番号(必須)
第1希望日(必須) (例:2014年10月9日)
第1希望時間(必須) (例:10:30)
第2希望日(必須) (例:2014年10月10日)
第2希望時間(必須) (例:10:30)
第3希望日 (例:2014年10月11日)
第3希望時間 (例:11:30)
メッセージ本文 現在の症状や診療に対するご要望などを入力してください。
上記内容でよろしければチェックを入れてください。
無料メール相談
入れ歯・義歯に関するありとあらゆる疑問・相談にのります。お気軽にどうぞ!
ご連絡先
〒105-0013 東京都港区浜松町2-4-12 浜松町駅ビル1F TEL:03-3432-1084
本サイトはこちら⇒