フォーム送信後、大西歯科モノレールビルクリニックより、ご確認のメールまたは、お電話を差し上げます。

直前のご連絡では、ご予約が取れないことがございます。２～３週間前のご予約をお勧めします。

その他、何かご不明な点等ございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。

お急ぎの場合はお電話でご予約の上ご来院ください。

03-3432-1084

対応時間：日・祝日及び当院休業日を除く

診療日時
月曜日～土曜日　９：00～13：00　14：30～18：00
休診日：日曜日・木曜日・祝日

スマートフォンからご予約の方は

こちらのフォーム←click

よりご入力いただくと日付の欄が簡単に選択できます。

    お名前 (必須)

    生年月日　(例：2007/1/1)　半角でお願いします。

    メールアドレス (必須)　(例：xxxxx@xyz.jp)　半角でお願いします。

    郵便番号　(例：123-4567)　半角でお願いします。

    都道府県

    住所　(例：豊島区東池袋1-1-1)

    電話番号（必須）

    第1希望日（必須）　(例：5月12日)

    第1希望時間（必須）　(例：10：30)

    第2希望日（必須）　(例：5月13日)

    第2希望時間（必須）　(例：10：30)

    第3希望日　(例：5月16日)

    第3希望時間　(例：11：30)

    メッセージ本文　現在の症状や診療に対するご要望などを入力してください。

    上記内容でよろしければチェックを入れてください。